La extracción del tendón del gracilis para la reconstrucción del ACL perjudica la recuperación del volumen del músculo gracilis y puede afectar negativamente a la musculatura adyacente del muslo. Resultados basados en RM de un subgrupo de pacientes incluidos en el ensayo controlado aleatorizado DOSTAR
Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA · 2026
Extraer el gracilis para el injerto de ACL lo deja (y posiblemente también al aductor largo) más pequeño al cabo de un año, pero todavía no sabemos si eso importa funcionalmente.
El estudio
Análisis de subgrupo de un RCT prospectivo y doble ciego, n=38 pacientes con reconstrucción de ACL que compara injertos de tendón único de semitendinoso (ST) frente a injertos de doble tendón semitendinoso-gracilis (STG), con volumetría de muslo por RM a los 6 y 12 meses.
Qué encontraron
El cambio de volumen del gracilis entre los 6 y 12 meses fue de -1.6 cm3 (DE 4.6) en el grupo STG frente a +2.8 cm3 (DE 6.8) en el grupo ST (p=0.026); el aductor largo mostró -2.4 cm3 (DE 12.0) frente a +11.1 cm3 (DE 21.2) (p=0.020), con hipertrofia del aductor largo en el 30% frente al 72% de los casos (p=0.022). Las tasas de hipertrofia del gracilis (35% frente a 67%) no fueron estadísticamente diferentes (p=0.103).
Diseño del estudio
Evidencia de nivel II: un análisis de subgrupo de RM planificado de antemano, anidado dentro de un RCT prospectivo y doble ciego (DOSTAR), en el que solo 38 de la cohorte presumiblemente más amplia del ensayo (20 STG, 18 ST) se sometieron a RM seriada tanto a los 6 como a los 12 meses.
Metodología
La aleatorización y el cegamiento proceden del RCT original, lo cual es una fortaleza metodológica, pero se trata de un análisis secundario pequeño y de apariencia no preespecificada, restringido a los pacientes que por casualidad recibieron ambas RM, por lo que el sesgo de selección/atrición es una preocupación real; no se informa de cómo se relacionan esos 38 pacientes con la inscripción total del ensayo ni por qué se excluyeron los demás. El hallazgo del aductor largo se basa en parte en una regresión lineal post-hoc que lo vincula con el cambio del gracilis, lo cual muestra asociación, no una comparación aleatorizada independiente para ese músculo. Las desviaciones estándar amplias en relación con las diferencias de medias (p. ej., ±21.2 cm3 en torno a una media de 11.1 cm3) sugieren una variabilidad individual sustancial y valores de p frágiles, y no se proporcionan los volúmenes musculares absolutos basales, por lo que el cambio porcentual respecto a la masa muscular total no puede juzgarse a partir del resumen.
El análisis
El hallazgo del gracilis es biológicamente coherente y plausiblemente causal, ya que solo al grupo STG se le extrajo el tendón, y se hace eco de la literatura existente sobre morbilidad del sitio donante en lugar de contradecirla. Pero la magnitud (una variación de unos pocos cm3 sobre un volumen basal no reportado) es difícil de juzgar como clínicamente relevante sin una medida de fuerza o función vinculada, y la inconsistencia entre una diferencia de volumen significativa y una diferencia no significativa en la tasa de hipertrofia del gracilis (p=0.103) sugiere que el resultado de volumen es estadísticamente frágil más que una señal limpia. Se compararon varios músculos del muslo entre los grupos sin corrección declarada por comparaciones múltiples, por lo que los dos hallazgos 'significativos' (gracilis, aductor largo) deben leerse teniendo en cuenta ese riesgo de fondo de un falso positivo. La señal del aductor largo es intrigante pero correlacional y generadora de hipótesis en lugar de una comparación directamente aleatorizada, por lo que el lenguaje causal de la conclusión ('puede afectar negativamente') va más allá de lo que un único análisis de correlación en 38 pacientes puede respaldar. Esto también es un subestudio de RM de una cohorte DOSTAR más amplia, de la cual solo 38 fueron escaneados; cómo se seleccionó ese subconjunto, y si difiere sistemáticamente del resto del ensayo, no se aborda.
La limitación
No se reportan datos funcionales o de fuerza (fuerza de aducción de cadera, pruebas de salto, métricas de retorno al deporte) junto con los cambios de volumen, por lo que no está claro si este déficit estructural se traduce en algo que un paciente o clínico notaría. Tampoco se proporcionan los volúmenes musculares basales/absolutos, por lo que unos pocos cm3 de cambio en el intervalo no pueden ponerse en proporción, y se compararon múltiples músculos del muslo sin corrección por comparaciones múltiples.
Estudio de referencia
Esto se ubica dentro de la extensa literatura sobre morbilidad del sitio donante en la reconstrucción de ACL con autoinjerto de isquiotibiales, que ha mostrado repetidamente una recuperación incompleta del semitendinoso y el gracilis tras la extracción; este artículo extiende ese trabajo utilizando RM volumétrica para mostrar un posible efecto en cadena sobre un músculo adyacente no extraído (aductor largo), y se presenta como un respaldo a un cambio hacia injertos de tendón único ST frente a construcciones de doble tendón STG.
Qué hacer el lunes
No cambia la práctica por sí solo, pero añade otro dato a favor de las construcciones de injerto de tendón único ST cuando la elección del injerto está por lo demás equilibrada; los clínicos que manejan pacientes con injerto STG deberían estar atentos a la fuerza del grupo aductor y no deberían asumir una recuperación muscular completa del muslo a los 12 meses solo porque el injerto en sí esté evolucionando bien.
In practice
Para pacientes reconstruidos con un injerto STG (con extracción del gracilis), no asuma que el grupo aductor se está recuperando normalmente solo porque los hitos específicos de la rodilla se vean bien a los 12 meses; evalúe la fuerza de aducción de cadera en la línea base (Cable Hip Adduction) a mitad de la rehabilitación y reevalúe antes del alta para el retorno al deporte, en lugar de apoyarse únicamente en criterios basados en el tiempo. En la clínica, incorpore carga específica del aductor (progresiones estilo Copenhagen y de aducción con cable/banda) en la fase media a tardía de la rehabilitación para pacientes STG, y trate un déficit de aducción persistente o una asimetría entre lados como una señal de alerta que abordar, no algo que se resuelve con la cicatrización del injerto. En el plano del rendimiento, los entrenadores de fuerza y acondicionamiento que programan trabajo de cambio de dirección y deceleración para atletas con reconstrucción de ACL deberían ponderar la fuerza del aductor en las decisiones de preparación específicamente para atletas con injerto STG, ya que la debilidad del aductor es un factor de riesgo establecido para problemas de ingle en deportes multidireccionales; este escrutinio adicional no está indicado por estos datos para pacientes con injerto ST (tendón único). Trate la sugerencia de evaluar la aducción como una precaución sensata derivada de la plausibilidad biológica, no como un protocolo validado, ya que el propio artículo no reporta datos de fuerza o función que lo confirmen.
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