Le prélèvement du tendon du gracile pour la reconstruction du LCA nuit à la récupération du volume du muscle gracile et pourrait affecter défavorablement la musculature adjacente de la cuisse. Résultats IRM d'un sous-groupe de patients inclus dans l'essai contrôlé randomisé DOSTAR
Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA · 2026
Le prélèvement du gracile pour la greffe du LCA le laisse (et possiblement l'adducteur long) plus petit à un an, mais on ne sait pas encore si cela a une importance fonctionnelle.
L’étude
Analyse de sous-groupe d'un essai contrôlé randomisé prospectif en double aveugle, n=38 patients ayant subi une reconstruction du LCA, comparant des greffons à tendon unique du semi-tendineux (ST) versus à double tendon semi-tendineux-gracile (STG), avec volumétrie IRM de la cuisse à 6 et 12 mois.
Ce qu’ils ont trouvé
La variation du volume du gracile entre 6 et 12 mois était de -1,6 cm3 (ET 4,6) dans le groupe STG contre +2,8 cm3 (ET 6,8) dans le groupe ST (p=0,026) ; l'adducteur long a montré -2,4 cm3 (ET 12,0) contre +11,1 cm3 (ET 21,2) (p=0,020), avec une hypertrophie de l'adducteur long dans 30 % contre 72 % des cas (p=0,022). Les taux d'hypertrophie du gracile (35 % contre 67 %) n'étaient pas statistiquement différents (p=0,103).
Type d’étude
Preuve de niveau II : une analyse IRM de sous-groupe préplanifiée, intégrée à un essai contrôlé randomisé prospectif en double aveugle (DOSTAR), avec seulement 38 patients de la cohorte d'essai probablement plus large (20 STG, 18 ST) ayant subi des IRM sérielles aux deux temps, 6 et 12 mois.
Méthodologie
La randomisation et l'aveuglement proviennent de l'essai parent, ce qui constitue une force méthodologique, mais il s'agit d'une analyse secondaire de petite taille et apparemment non préspécifiée, restreinte aux patients ayant par hasard reçu les deux IRM, donc un biais de sélection/d'attrition est une préoccupation réelle ; il n'est pas précisé comment ces 38 patients se rapportent à l'inclusion totale de l'essai ni pourquoi les autres ont été exclus. Le résultat sur l'adducteur long repose en partie sur une régression linéaire post-hoc liant celui-ci à la variation du gracile, ce qui montre une association, pas une comparaison indépendamment randomisée pour ce muscle. Des écarts-types importants par rapport aux différences de moyennes (par exemple ±21,2 cm3 autour d'une moyenne de 11,1 cm3) suggèrent une variabilité individuelle substantielle et des valeurs de p fragiles, et les volumes musculaires absolus initiaux ne sont pas fournis, donc le pourcentage de variation par rapport à la masse musculaire totale ne peut être jugé à partir du résumé.
L’analyse
Le résultat sur le gracile est biologiquement cohérent et plausiblement causal, puisque seul le groupe STG a subi le prélèvement tendineux, et il fait écho plutôt qu'il ne contredit la littérature existante sur la morbidité du site donneur. Mais l'ampleur (une variation de quelques cm3 sur un volume de base non rapporté) est difficile à juger comme cliniquement significative sans mesure de force ou de fonction associée, et l'incohérence entre une différence de volume significative et une différence non significative du taux d'hypertrophie pour le gracile (p=0,103) suggère que le résultat sur le volume est statistiquement fragile plutôt qu'un signal net. Plusieurs muscles de la cuisse ont été comparés entre les groupes sans correction déclarée pour les comparaisons multiples, donc les deux résultats « significatifs » (gracile, adducteur long) doivent être interprétés en tenant compte de ce risque de fond de faux positif. Le signal sur l'adducteur long est intéressant mais corrélationnel et générateur d'hypothèses plutôt qu'une comparaison directement randomisée, donc le langage causal de la conclusion (« pourrait affecter défavorablement ») dépasse ce qu'une simple analyse de corrélation chez 38 patients peut soutenir. Il s'agit aussi d'une sous-étude IRM d'une cohorte DOSTAR plus large, dont seulement 38 patients ont été scannés ; la manière dont ce sous-ensemble a été sélectionné, et s'il diffère systématiquement du reste de l'essai, n'est pas abordée.
La limite
Aucune donnée fonctionnelle ou de force (force d'adduction de hanche, tests de saut, critères de retour au sport) n'est rapportée en parallèle des variations de volume, donc il n'est pas clair si ce déficit structurel se traduit par quelque chose qu'un patient ou un clinicien remarquerait. Les volumes musculaires absolus/de base ne sont pas non plus fournis, donc quelques cm3 de variation ne peuvent être mis en proportion, et plusieurs muscles de la cuisse ont été comparés sans correction pour les comparaisons multiples.
Étude de référence
Ceci s'inscrit dans la littérature de longue date sur la morbidité du site donneur de l'autogreffe des ischio-jambiers pour la reconstruction du LCA, qui a montré de façon répétée une récupération incomplète du semi-tendineux et du gracile après prélèvement ; cet article prolonge ces travaux en utilisant la volumétrie IRM pour montrer un possible effet d'entraînement sur un muscle adjacent non prélevé (l'adducteur long), et se présente comme un argument en faveur d'un déplacement vers les greffons ST à tendon unique plutôt que les constructions STG à double tendon.
À appliquer dès lundi
Ce n'est pas en soi un changement de pratique, mais cela ajoute un argument supplémentaire en faveur des constructions de greffon ST à tendon unique lorsque le choix du greffon est par ailleurs équivalent ; les cliniciens prenant en charge des patients greffés STG devraient être attentifs à la force du groupe adducteur et ne devraient pas supposer une récupération complète de la musculature de la cuisse à 12 mois simplement parce que le greffon lui-même se comporte bien.
In practice
Pour les patients reconstruits avec un greffon STG (gracile prélevé), ne pas supposer que le groupe adducteur récupère normalement simplement parce que les jalons spécifiques au genou semblent corrects à 12 mois ; établir une valeur de référence de la force d'adduction de hanche (Cable Hip Adduction) en milieu de rééducation et retester avant l'autorisation de retour au sport plutôt que de s'appuyer uniquement sur des critères temporels. En clinique, intégrer un renforcement spécifique des adducteurs (progressions de type Copenhague et adduction au câble/à l'élastique) dans la phase de rééducation intermédiaire à tardive pour les patients STG, et traiter un déficit d'adduction persistant ou une asymétrie entre les côtés comme un signal à corriger, pas comme quelque chose qui se résout avec la guérison du greffon. Sur le plan de la performance, les préparateurs physiques programmant du travail de changement de direction et de décélération pour les athlètes reconstruits du LCA devraient pondérer la force des adducteurs dans les décisions de disponibilité, spécifiquement pour les athlètes greffés STG, puisque la faiblesse des adducteurs est un facteur de risque établi de problèmes à l'aine dans les sports multidirectionnels ; cette vigilance supplémentaire n'est pas justifiée par ces données pour les patients greffés ST (tendon unique). Considérer la suggestion de test d'adduction comme une précaution raisonnable tirée de la plausibilité biologique, pas comme un protocole validé, puisque l'article lui-même ne rapporte aucune donnée de force ou de fonction pour le confirmer.
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