Il prelievo del tendine del gracile per la ricostruzione del LCA compromette il recupero del volume del muscolo gracile e può influenzare negativamente la muscolatura adiacente della coscia. Esiti basati su RM da un sottogruppo di pazienti inclusi nel trial randomizzato controllato DOSTAR
Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA · 2026
Il prelievo del gracile per l'innesto del LCA lo lascia (e possibilmente anche l'adduttore lungo) più piccolo a un anno, ma non sappiamo ancora se ciò conti funzionalmente.
Lo studio
Analisi di sottogruppo di un RCT prospettico, in doppio cieco, n=38 pazienti con ricostruzione del LCA che confronta innesti a singolo tendine semitendinoso (ST) vs a doppio tendine semitendinoso-gracile (STG), volumetria della coscia con RM a 6 e 12 mesi.
Cosa hanno trovato
La variazione del volume del gracile tra 6-12 mesi è stata di -1,6 cm3 (DS 4,6) nel gruppo STG contro +2,8 cm3 (DS 6,8) nel gruppo ST (p=0,026); l'adduttore lungo ha mostrato -2,4 cm3 (DS 12,0) contro +11,1 cm3 (DS 21,2) (p=0,020), con ipertrofia dell'adduttore lungo nel 30% contro il 72% dei casi (p=0,022). I tassi di ipertrofia del gracile (35% contro 67%) non erano statisticamente differenti (p=0,103).
Disegno dello studio
Evidenza di Livello II: un'analisi di sottogruppo con RM pre-pianificata nidificata in un RCT prospettico in doppio cieco (DOSTAR), con solo 38 pazienti della coorte presumibilmente più ampia del trial (20 STG, 18 ST) sottoposti a RM seriale sia a 6 che a 12 mesi.
Metodologia
La randomizzazione e la cecità provengono dal RCT principale, il che costituisce un punto di forza metodologico, ma si tratta di un'analisi secondaria piccola, apparentemente non pre-specificata, limitata ai pazienti che hanno casualmente ricevuto entrambe le scansioni RM, quindi il bias di selezione/attrito è una preoccupazione reale, non viene riportato come i 38 pazienti si relazionino all'iscrizione totale al trial né perché altri siano stati esclusi. Il riscontro sull'adduttore lungo si basa in parte su una regressione lineare post-hoc che lo collega alla variazione del gracile, il che mostra associazione, non un confronto randomizzato indipendentemente per quel muscolo. Deviazioni standard ampie rispetto alle differenze medie (es. ±21,2 cm3 attorno a una media di 11,1 cm3) suggeriscono una sostanziale variabilità individuale e valori p fragili, e i volumi muscolari assoluti al basale non sono forniti, quindi la variazione percentuale rispetto alla massa muscolare totale non può essere giudicata dall'abstract.
La valutazione
Il riscontro sul gracile è biologicamente coerente e plausibilmente causale, poiché solo nel gruppo STG è stato prelevato il tendine, e fa eco piuttosto che contraddire la letteratura esistente sulla morbidità del sito donatore. Ma la magnitudine (una variazione di pochi cm3 su un volume basale non riportato) è difficile da giudicare come clinicamente significativa senza una misura di forza o funzione collegata, e l'incoerenza tra una differenza di volume significativa e una differenza non significativa nel tasso di ipertrofia per il gracile (p=0,103) suggerisce che il risultato sul volume sia statisticamente fragile piuttosto che un segnale netto. Diversi muscoli della coscia sono stati confrontati tra i gruppi senza alcuna correzione dichiarata per confronti multipli, quindi i due riscontri 'significativi' (gracile, adduttore lungo) dovrebbero essere letti rispetto a questo rischio di fondo di un falso positivo. Il segnale sull'adduttore lungo è intrigante ma correlazionale e generatore di ipotesi piuttosto che un confronto direttamente randomizzato, quindi il linguaggio causale nella conclusione ('può influenzare negativamente') va oltre quanto una singola analisi di correlazione in 38 pazienti possa supportare. Questo è anche un sottostudio con RM di una coorte DOSTAR più ampia, di cui solo 38 sono stati scansionati; come questo sottogruppo sia stato selezionato, e se differisca sistematicamente dal resto del trial, non viene affrontato.
Il limite
Non vengono riportati dati funzionali o di forza (forza di adduzione dell'anca, hop test, metriche di ritorno allo sport) insieme alle variazioni di volume, quindi non è chiaro se questo deficit strutturale si traduca in qualcosa che un paziente o un clinico noterebbe. Non sono forniti nemmeno volumi muscolari basali/assoluti, quindi pochi cm3 di variazione intervallare non possono essere messi in proporzione, e diversi muscoli della coscia sono stati confrontati senza correzione per confronti multipli.
Studio di riferimento
Questo si inserisce nella letteratura di lunga data sulla morbidità del sito donatore nella ricostruzione del LCA con autoinnesto da hamstring, che ha ripetutamente mostrato un recupero incompleto del semitendinoso e del gracile dopo il prelievo; questo articolo estende quel lavoro usando la volumetria con RM per mostrare un possibile effetto a cascata su un muscolo adiacente non prelevato (adduttore lungo), e si inquadra come supporto a uno spostamento verso innesti a singolo tendine ST rispetto a costrutti a doppio tendine STG.
Cosa fare da lunedì
Non cambia la pratica da solo, ma aggiunge un altro dato a favore dei costrutti a innesto singolo ST quando la scelta dell'innesto è altrimenti in equipoise; i clinici che gestiscono pazienti con innesto STG dovrebbero prestare attenzione alla forza del gruppo adduttore e non dovrebbero assumere un pieno recupero muscolare della coscia a 12 mesi solo perché l'innesto stesso sta andando bene.
In practice
Per i pazienti ricostruiti con innesto STG (gracile prelevato), non assumere che il gruppo adduttore si stia recuperando normalmente solo perché i traguardi specifici del ginocchio appaiono normali a 12 mesi; testare al basale la forza di adduzione dell'anca (Cable Hip Adduction) a metà riabilitazione e ripetere il test prima dell'autorizzazione al ritorno allo sport piuttosto che basarsi solo su criteri temporali. In clinica, inserire un carico specifico per l'adduttore (progressioni in stile Copenhagen e con cavo/banda elastica per l'adduzione) nella fase di riabilitazione da metà a tardiva per i pazienti STG, e trattare un deficit di adduzione persistente o un'asimmetria lato-lato come un segnale da affrontare, non qualcosa che si risolve con la guarigione dell'innesto. Sul piano della prestazione, i preparatori atletici che programmano lavoro di cambio di direzione e decelerazione per atleti ricostruiti al LCA dovrebbero dare peso alla forza dell'adduttore nelle decisioni di readiness specificamente per gli atleti con innesto STG, poiché la debolezza dell'adduttore è un fattore di rischio accertato per problemi inguinali negli sport multidirezionali; questa attenzione extra non è indicata da questi dati per i pazienti con innesto ST (singolo tendine). Trattare il suggerimento del test di adduzione come una precauzione sensata tratta dalla plausibilità biologica, non un protocollo validato, poiché l'articolo stesso non riporta dati di forza o funzione a confermarlo.
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